Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc cấm tiếp xúc theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …

(Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện )

• Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;
• Căn cứ Nghị định số 76 /2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

(Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân) … trân trọng đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân … cấm tiếp xúc với trường hợp cụ thể như sau:

1. Thông tin về người có hành vi bạo lực gia đình bị đề nghị cấm tiếp xúc

Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài) ………………………………………………

Ngày cấp ……..….…….……… Nơi cấp………

Quốc tịch: ……………………………

Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình: ………

Nêu tóm tắt về hành vi bạo lực gia đình…………………….……………

2. Thông tin về người bị bạo lực gia đình

Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài) ……………………………………………………………………………….

Ngày cấp …………….…..……… Nơi cấp ………………………………

Quốc tịch: …………………………………………..…..……………….

Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình: ………..……………….…….

¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Tóm tắt về tình trạng sức khỏe, tinh thần của người bị bạo lực gia đình (mức độ tổn thương do bạo lực gia đình, số lần bị bạo lực, hình thức bị bạo lực, tình trạng tâm thần của người bị bạo lực,…) ………………………………………..Mối quan hệ với người có hành vi bạo lực gia đình ……………………………………………………………………………………

Căn cứ quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình, … đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân … quyết định cấm trường hợp nêu tại   mục 1 Văn bản này tiếp xúc với trường hợp nêu tại mục 2 của Văn bản này./.

ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ý kiến của người bị bạo lực gia đình: (Chỉ áp dụng đối với trường hợp người đề nghị không phải là người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình)

………..………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

 (Người bị bạo lực gia đình có thể ký ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 07

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành  theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân

(Cấm lần …)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN …

 (Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì ghi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện )

          Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

 Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Căn cứ đề nghị của (cơ quan/tổ chức/cá nhân)… về việc đề nghị cấm tiếp

xúc;

          Theo đề nghị của công chức Văn hóa – xã hội (Trưởng cơ quan chuyên

môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đề nghị với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã).

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Cấm ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) … tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình) ….

1. Thông tin về ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ……………………………..
2. a) Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài) …………………………………………………………………………………………

Ngày cấp ….…..……… Nơi cấp…………………………………………………

Quốc tịch: ………………………………………………………………………..

1. b) Hành vi bạo lực gia đình đã thực hiện: …………………………………………….

…………………..…………………………………………………………..……. 2. Thông tin về ông/bà (người bị bạo lực gia đình) …………………………………..

Căn cước công dân³ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹ (đối với người nước ngoài) ……………………………………………………………..……………………………………….

¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

³ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

Ngày cấp ….…..………..…..… Nơi cấp………………………………….

Quốc tịch: …………………………………………………………………..

3. Thời gian cấm tiếp xúc

Thời gian cấm tiếp xúc (không quá 03 ngày) … ngày được tính từ khi ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) … nhận được Quyết định này.

          Điều 2. Một số quy định đối với ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)

1. Phải chấp hành sự giám sát trong thời gian thực hiện cấm tiếp xúc.
2. Được tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình) … trong thời gian cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 18 Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.
3. Bị áp dụng biện pháp tạm giữ người theo thủ tục hành chính để ngăn chặn bạo lực gia đình theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính và bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình khi vi phạm quyết định cấm tiếp xúc.

Điều 3. Một số quy định đối với ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình)……….

1. Khi phát hiện ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) … đến gần người bị bạo lực gia đình trong phạm vi 100m mà không có tường ngăn, vách ngăn kiên cố hoặc không đến gần nhưng sử dụng điện thoại hoặc các phương tiện, công cụ để thực hiện hành vi bạo lực gia đình thì phải báo ngay cho Trưởng Công an (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì ghi Trưởng Công an cấp huyện) … theo số điện thoại … hoặc người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc để được bảo vệ.

2.Được đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân … tiếp tục cấm tiếp xúc khi hết thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc hoặc hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc.

3.Được hưởng các quyền khác theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

Điều 4. Quyết định có hiệu lực kể từ khi người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc giao quyết định cho người bị cấm tiếp xúc.

       Điều 5. Quyết định này được:

1.Giao cho ông/bà … là Trưởng Công an và ông/bà được Trưởng công an phân công thực hiện giám sát việc cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình để thực hiện;

2.Giao cho ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)… để thực hiện;

• Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

3.Giao cho ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình) … để thực hiện;

4.Gửi cho ông/bà … Trưởng thôn/Tổ trưởng Tổ dân phố để phối hợp thực hiện giám sát;

5.Gửi cho ông/bà … (đại diện tổ chức có liên quan đến người có hành vi bạo lực gia đình và người bị bạo lực gia đình ở cơ sở) để phối hợp thực hiện giám sát.

Điều 6. Công chức Văn hóa – xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã); công chức Văn phòng – thống kê (Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) và các ông, bà có tên tại Điều 5 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

<In ở mặt sau>

Xác nhận

^(**) Quyết định cấm tiếp xúc được ông/bà (người phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc) … giao trực tiếp cho ông/bà (người bị cấm tiếp xúc) ….

Thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc bắt đầu từ …. giờ … phút, ngày … tháng … năm … đến … giờ … phút … ngày … tháng … năm …./.