CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_______________________________________
…….., ngày…..tháng…..năm…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm cá nhân)
| Kính gửi: |
Ủy ban nhân dân cấp xã …… |
Tôi đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
- Họ và tên: ……………………………………………….
– Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu: …………………
– Ngày cấp:………. Nơi cấp: ……..
– Điện thoại liên hệ: …………………..Địa chỉ thư điện tử: ……………………
- Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
– Tên điểm: …………………………………………………………………………………
– Địa chỉ ……………………………………………………………………………………
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…….. cấp ngày………. tháng……….. năm …………
Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn
- Lý do đề nghị gia hạn: ……………………………………………………………..
- Thời gian đề nghị gia hạn: ………….tháng
Phần 3. Tài liệu kèm theo
– Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;
– Các tài liệu kèm theo (nếu có)
Phần 4. Cam kết
Tôi xin cam kết:
- Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.
- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.
| |
CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_____________________________________
…….., ngày…..tháng…..năm…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)
| Kính gửi: |
Ủy ban nhân dân cấp xã …… |
(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
- Tên tổ chức, doanh nghiệp: ……………………………………………………………
– Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………..
– Điện thoại liên hệ: ………………..Địa chỉ thư điện tử: ……………..
- Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
Tên điểm: ……………………………………………………………………………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…….. cấp ngày………. tháng……….. năm …………
Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn
- Lý do: …………………………………………………………………………………..
- Thời gian đề nghị gia hạn: ………….tháng
Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)
Phần 4. Cam kết
(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:
- Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.
- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.
| |
CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số) |
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…….
UBND XÃ…….
________________ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
________________________________________
…., ngày ….. tháng ….. năm …. |
| Số:……… |
|
QUYẾT ĐỊNH GIA HẠN
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ……….
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Gia hạn thời gian có hiệu lực của giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số …………….cấp ngày….. tháng….. năm…….. của điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng…(tên điểm), địa chỉ:………………………………………………………. đến ngày ……tháng….. năm…….
Điều 2. Chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng có trách nhiệm thi hành Quyết định này.
| |
CHỦ TỊCH UBND XÃ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số) |
|