CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_____________________________________
….., ngày…..tháng…..năm…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)
| Kính gửi: |
Ủy ban nhân dân cấp xã ……… |
Tôi đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
- Họ và tên: ……………………………………………….
– Số định danh cá nhân hoặc số CMTND hoặc số hộ chiếu: …………………
– Ngày cấp:………. Nơi cấp: ……..
– Điện thoại liên hệ: ………………..Địa chỉ thư điện tử: …………………………
- Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
– Tên điểm: ………………………………………………………………………………………..
– Địa chỉ …………………………………………………………………………………………….
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số…….. cấp ngày………. tháng……….. năm ……………….
Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung
- Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: …………………………………………….
- Lý do sửa đổi, bổ sung: ………………………………………………………………..
Phần 3. Tài liệu kèm theo
– Bản sao có chứng thực chứng minh nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm;
– Các tài liệu liên quan khác (nếu có).
Phần 4. Cam kết
Tôi xin cam kết:
- Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.
- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
________________________________________
…….., ngày…..tháng…..năm…..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)
| Kính gửi: |
Ủy ban nhân dân cấp xã …………… |
(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị được sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:
Phần 1. Thông tin chung
- Tên tổ chức, doanh nghiệp: ………………………………………………………………
– Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………….
– Điện thoại liên hệ: ………………..Địa chỉ thư điện tử: …………………………
- Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
– Tên điểm:…………………………………………………………………………………………
– Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số………. cấp ngày…… tháng…… năm…….
Phần 2. Nội dung và lý do sửa đổi, bổ sung
- Nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………
- Lý do sửa đổi, bổ sung: ……………………………………………………………………
Phần 3. Tài liệu kèm theo
Các tài liệu liên quan (nếu có)
Phần 4. Cam kết
(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:
- Các thông tin cung cấp trong hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật.
- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng; cam kết giữ an ninh trật tự địa phương, tuân thủ các quy định về phòng chống cháy nổ của cơ quan công an và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng.
| |
CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số) |
UBND CẤP TỈNH/THÀNH PHỐ…….
UBND XÃ…….
____________ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
______________________________________
…., ngày ….. tháng ….. năm … |
| Số GCN:……… |
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ
TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Có giá trị đến ngày….tháng….năm….)
Cấp lần đầu ngày….. tháng…. năm …..
Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày….tháng….. năm …..
Cấp gia hạn ngày….. tháng…… năm …..
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ …….
CHỨNG NHẬN
- Thông tin chung:
Họ và tên chủ điểm: …………………………………………………………………………….
Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu:…………………………………………………………….
Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………………………………………………………..
Địa chỉ nơi ở hiện tại:…………………………………………………………………………..
Điện thoại (Tel.): ……………………….…………..Fax: ……………………….
Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………………………….
Số giấy chứng nhận ĐKKD: ……………………………………………………………….
- Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các quy định sau đây:
- Tên điểm: …………………………………………………………………………………….
- Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương): ……………………….
- Thời hạn có hiệu lực của giấy chứng nhận:……………..
- Quyền và nghĩa vụ của chủ điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động quy định tại Điều 62 Nghị định số …/NĐ-CP ngày … tháng … năm … của Chính phủ quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng và thực hiện các trách nhiệm quy định tại Điều 68 Nghị định này trong suốt thời gian hoạt động.
| |
CHỦ TỊCH UBND XÃ
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu/ký số) |
|
