CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN KHAI THÀNH TÍCH ĐỀ NGHỊ
XÉT TẶNG DANH HIỆU “NGHỆ NHÂN NHÂN DÂN”
(Độ dài không quá 05 trang khổ A4)
- SƠ YẾU LÝ LỊCH
- Họ và tên (khai sinh):…………………………………. Nam, Nữ:…………………..
- Tên gọi khác (nếu có):…………………………………………………………………….
- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………..
- Dân tộc: ……………………………………………………………………………………….
- Nguyên quán: ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………….
- Tên di sản văn hóa phi vật thể nắm giữ:………………..………………
- Năm bắt đầu thực hành di sản văn hóa phi vật thể…………………………….
- Năm được phong tặng danh hiệu “Nghệ nhân ưu tú”: ………………………..
- Điện thoại nhà riêng: ………………………………Di động:……………………….
- Địa chỉ liên hệ:…………………………………………………………………………….
- Người liên hệ khi cần:…………………….……..….Điện thoại:………
- Số lượng học trò đã truyền dạy được:….…….………………………….
- Học trò tiêu biểu:
Họ và tên:…………………… …………………………………………
Ngày tháng năm sinh:………………………………………………….
Địa chỉ:………………… …………………….………………………..
………………………………………………….…………..………………..
Điện thoại nhà riêng:……………………………..Di động:………………………………..
- QUÁ TRÌNH HỌC TẬP VÀ THAM GIA THỰC HÀNH
DI SẢN VĂN HÓA PHI VẬT THỂ:
(Kê khai về quá trình học tập và tham gia thực hành di sản văn hóa phi vật thể (được ai truyền dạy, nay còn sống hay đã mất, địa chỉ, điện thoại của người đó (nếu có)); đã thực hành di sản văn hóa phi vật thể đang nắm giữ như thế nào,…).
………………………………………….…………………………………………
………………………………………….…………………………………………
………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………….………………………
III. TRI THỨC VÀ KỸ NĂNG ĐANG NẮM GIỮ
Mô tả tri thức và kỹ năng đang nắm giữ:….………………………………….
………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………….………………………………
………………………………………………….…………………………………
…………………………………………….………………………………………
- KHEN THƯỞNG
Kê khai thành tích khen thưởng từ trước đến nay
………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………….……………………
- KỶ LUẬT
…………………………………………………….………………………………
…………………………………………………….………………………………
Tôi cam kết chịu trách nhiệm về tính xác thực của thông tin đã kê khai và thực hiện đúng trách nhiệm, nghĩa vụ của bản thân theo quy định của pháp luật về thi đua, khen thưởng và di sản văn hóa sau khi được phong tặng danh hiệu “Nghệ nhân nhân dân”./.
……………, ngày ….. tháng ….. năm….
Xác nhận1
TM.Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
Chủ tịch
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
……………, ngày ….. tháng ….. năm….
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên) |
……………, ngày ….. tháng ….. năm….
Xác nhận của Giám đốc Sở Văn hóa và Thể thao2
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
1 Xác nhận về cư trú, sự tuân thủ luật pháp và các quy định tại nơi cư trú.
2 Sau khi có biên bản lấy ý kiến của cộng đồng dân cư địa phương nơi người đề nghị xét tặng đang cư trú hoặc của Hội nghề nghiệp.
|